Persoonsgegevens Voornaam*:
Achternaam*:
Bedrijfsnaam:
Geboortedatum:
- -
Postcode:
Huisnr:
Adres:
Plaats:
Land:

Telefoonnr:
Mobile nr:
Geslacht:

Beroep:
Facebook:
Foto uploaden:   
Email:



Administratie
Lidmaatschap:
1 maand abonnement - volwassenen 45 eur p.m. € 45.0012 maanden abonnement - jeugd 27,50 eur p.m. € 27.50
6 maanden abonnement - jeugd 30 eur p.m. € 30.006 maanden abonnement- volwassenen 40 eur p.m. € 40.00
12 maanden abonnement- volwassenen 37,50 eur p.m. € 37.50Boksen tegen Parkinson € 35.00
PT basis (in overleg) € 25.00sportfonds € 0.00
1 maand abonnement - jeugd 35 eur p.m. € 35.00DEDO € 10.00

Start datum:
Overige informatie:



Betalingen optioneel Iban rekeningnr:
Rekeninghouder:
Banknaam:



Aangemeld door: Begeleider / Instructeur



Uw handtekening:
wissen