Persoonsgegevens Voornaam*:
Achternaam*:
Bedrijfsnaam:
Geboortedatum:
- -
Postcode:
Huisnr:
Adres:
Plaats:
Land:

Telefoonnr:
Mobile nr:
Geslacht:

Beroep:
Facebook:
Foto uploaden:   
Email:



Administratie
Lidmaatschap:
Volwassenen vanaf 15 € 42.50
Jeugd t/m 14 € 32.50
sportfonds € 0.00
PT basis (in overleg) € 25.00
Boksen tegen Parkinson € 35.00

Start datum:
Overige informatie:



Betalingen optioneel Iban rekeningnr:
Rekeninghouder:
Banknaam:



Aangemeld door: Begeleider / Instructeur



Uw handtekening:
wissen