Persoonsgegevens Voornaam*:
Achternaam*:
Bedrijfsnaam:
Geboortedatum:
- -
Postcode:
Huisnr:
Adres:
Plaats:
Land:

Telefoonnr:
Mobile nr:
Geslacht:

Beroep:
Facebook:
Foto uploaden:   
Email:



Administratie
Lidmaatschap:
1 maand abonnement - volwassenen 45 eur p.m. € 45.001 maand abonnement - jeugd 35 eur p.m. € 35.00
sportfonds € 0.00PT basis (in overleg) € 25.00
Boksen tegen Parkinson € 35.0012 maanden abonnement- volwassenen 37,50 eur p.m. € 37.50
6 maanden abonnement- volwassenen 40 eur p.m. € 40.006 maanden abonnement - jeugd 30 eur p.m. € 30.00
12 maanden abonnement - jeugd 27,50 eur p.m. € 27.50

Start datum:
Overige informatie:



Betalingen optioneel Iban rekeningnr:
Rekeninghouder:
Banknaam:



Aangemeld door: Begeleider / Instructeur



Uw handtekening:
wissen