Persoonsgegevens Voornaam*:
Achternaam*:
Bedrijfsnaam:
Geboortedatum:
- -
Postcode:
Huisnr:
Adres:
Plaats:
Land:

Telefoonnr:
Mobile nr:
Geslacht:

Beroep:
Facebook:
Foto uploaden:   
Email:



Administratie
Lidmaatschap:
20 rittenkaart (20x) € 130.0010 rittenkaart (10x) € 85.00
Basis jaar p.j. € 325.00Budget jaar pj € 225.00
scholieren/ kids € 19.95Personal training 1x p.w. € 140.00
Personal training 2x p.w. € 260.00Personal Training 3x p.w. € 360.00
Basis jaar pm € 29.95Basis maand € 32.50
Budget jaar pm € 22.50


Start datum:
Overige informatie:



Betalingen optioneel Iban rekeningnr:
Rekeninghouder:
Banknaam:



Aangemeld door: Begeleider / Instructeur



Uw handtekening:
wissen