Voornaam:*
Achternaam:*
Geboortedatum:*
- -

Adres*:
Huisnr*:
Postcode*:
Plaats*:
Land:*
Geslacht:*
Telefoonnr:
Mobile nr:*
Email:*
Facebook:

Lidmaatschap:*
Fitness Onbeperkt
Fitness Flex
Boksen (tot 16 jaar)
Boksen (vanaf 16 jaar)

Start datum:*
- -

Overige informatie:

IBAN nummer:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden